胰腺炎相关内脏静脉血栓诊疗专家指导意见
胰腺炎是当今严重影响国民健康和生命质量的重大疾病之一。内脏静脉血栓（splanchnic vein thrombosis，SVT）可造成肠缺血、肠坏死、门静脉高压症等致死性并发症。
胰腺炎相关SVT是指在胰腺炎基础上发生门静脉、脾静脉和（或）肠系膜静脉血栓。随着影像学检查技术的进步、临床医师对SVT认识的深入，越来越多的胰腺炎患者被发现合并SVT，甚至胰源性门静脉高压症。国内外已有多部临床实践指南和共识探讨了急、慢性胰腺炎的管理策略，但很少关注胰腺炎相关SVT的诊治。经系统检索国内外文献，尚无详细探讨胰腺炎相关SVT的诊治共识。为此，由中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的消化、血液、内镜、介入、外科等多学科专家多次共同讨论、修改，制定了本专家指导意见，以规范胰腺炎相关SVT的临床诊治标准。本专家组尝试参考建议评估、发展和评价的分级系统（grade of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）对指导意见进行评估，但相关研究证据相对欠缺且质量偏低，因此暂不讨论指导意见的证据级别和推荐强度。
01
流行病学
指导意见1：SVT是胰腺炎的并发症之一；胰腺炎相关SVT发病率呈增长趋势，应引起临床医师重视。
胰腺炎是SVT的危险因素。随着对SVT认识的深入、诊断手段的进展，文献报道其发病率逐渐增高。急性胰腺炎相关SVT的发病率为1%～24%，多发生在中度重症和重症胰腺炎发病后的1～2周内，与胰腺坏死程度和范围密切相关。慢性胰腺炎相关SVT的发病率为5%～37%。不同研究结果之间的差异可能与纳入的胰腺炎患者病情严重程度，以及采取的影像学检查手段各异有关。一项Meta分析发现，胰腺炎相关SVT的患病率为13.6%，急、慢性胰腺炎相关SVT的患病率分别为16.6%、11.6%，其中胰腺炎相关脾静脉血栓的患病率为11.2%。另一项Meta分析提示，胰腺炎相关脾静脉血栓的发病率为14.1%，急、慢性胰腺炎相关脾静脉血栓的发病率分别为22.6%、12.4%。
02
解剖学
指导意见2：脾静脉是胰腺炎导致SVT最常累及的静脉，其次为门静脉和肠系膜上静脉。
门静脉在胰腺颈后方，由脾静脉和肠系膜上静脉汇合形成，同时接受胰十二指肠上静脉、胃左（冠状）静脉、胆囊静脉的血液。脾静脉还接受胃短静脉、胰静脉、胃网膜左静脉、肠系膜下静脉的血液。肠系膜上静脉接受小肠、升结肠和横结肠的血液。因脾静脉多位于胰体和胰尾后方，胰体尾病变可使脾静脉受压或血栓形成，使脾静脉回流受阻。脾静脉是胰腺炎导致SVT最常累及的静脉，其次为门静脉和肠系膜上静脉，患病率分别约为11.2%、6.2%和2.7%。
03
病理生理机制
指导意见3：胰腺炎相关SVT主要与胰腺炎症反应和胰腺假性囊肿压迫等有关。
胰腺炎并发SVT的主要病理生理机制可能包括：(1)胰腺肿胀和坏死、炎症细胞浸润可能直接累及静脉，引起血管内膜损伤；(2)胰腺假性囊肿或肿大的胰腺实质压迫静脉，导致静脉血流淤滞，进而诱发静脉血栓形成；(3)炎症介质水平升高，可激活凝血系统，导致血小板和富含纤维蛋白的凝血酶沉积，进而诱发静脉血栓形成；(4)破坏的胰腺组织因子直接暴露于血液，引发凝血级联反应。全身高凝状态可能与胰腺炎相关SVT发生有关，但仍存争论，尚有待进一步探讨。另外，吸烟可显著增加胰腺炎患者并发SVT的风险，但具体机制尚不清楚。
04
风险评估
指导意见4：可通过评估胰腺炎严重程度，如急性生理与慢性健康状况评价（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分、Ranson评分、Balthazar CT严重度指数等，以预判胰腺炎相关SVT的风险。
根据病情和辅助检查确定胰腺炎并发SVT的高危人群对指导临床防治策略至关重要。国内学者通过分类回归树和人工神经网络方法发现，血清淀粉酶水平、三酰甘油水平、D-二聚体水平、APACHEⅡ评分和Ranson评分更高，以及凝血酶原时间延长可增加胰腺炎并发SVT的风险。也有国内学者通过logistic回归模型发现，Balthazar CT严重度指数更高、白蛋白水平更低、胃肠道壁增厚与重症急性胰腺炎患者并发SVT密切相关。上述指标均与胰腺炎的病情严重程度相关，故可考虑通过评估胰腺炎的严重程度以预判胰腺炎并发SVT的风险。
05
临床表现
指导意见5：胰腺炎相关SVT的主要临床表现包括腹痛、消化道出血和脾肿大。
胰腺炎并发SVT的主要临床表现分为急性血栓相关症状和门静脉高压相关症状，具体包括：(1)腹痛，主要与血栓蔓延至肠系膜静脉有关，常难以准确区分血栓与胰腺炎引起的疼痛；(2)消化道出血，主要与SVT导致的区域性门静脉高压有关，发病率为10%～20%；(3)脾肿大，偶伴脾功能亢进。少数患者也可表现为腹水等其他临床表现。
06
诊断方法
彩色多普勒超声常作为SVT的初筛影像学检查方法，其评估门静脉显影佳，但评估脾静脉的效果欠佳。另外，彩色多普勒超声检查的准确性常受到检查者技术水平、腹腔气体和积液的影响。内镜超声在评估门静脉血管系统通畅性方面比腹部超声更准确，但对操作者的要求较高。目前，CT和MRI，尤其是三维血管重建，是评估胰腺周围血管系统的重要检查方法。血管造影是诊断SVT的金标准，但该检查手段为有创操作，故常适用于无创诊断方法不能确诊或拟行血管介入治疗的患者。
指导意见7：诊断SVT后，建议择期完善胃镜检查，以评估食管胃静脉曲张及其严重程度。
在胰腺炎伴有SVT的患者中，食管胃静脉曲张的患病率可达20%以上，以胃底静脉曲张为主。胃镜检查可评估食管胃静脉曲张的严重程度。内镜超声在确诊胃静脉曲张方面优于胃镜。CT或MRI三维血管重建有助于更清楚地了解胃静脉曲张的血管解剖结构。
07
治疗
胰腺炎相关SVT治疗复杂，常需要多学科专家团队联合制定治疗方案，应包括参与胰腺炎诊治的消化内科、内镜、血液科、介入放射科、胰腺外科和血管外科医师等。总体治疗目标包括开通内脏静脉，以及处理门静脉高压并发症等。依据治疗方法可能导致潜在风险的高低，依次介绍几种主要的治疗方案。
1．原发病治疗
指导意见8：对于胰腺炎合并孤立性脾静脉血栓、未累及肠系膜静脉、无门静脉高压并发症的患者，可继续胰腺炎的原发病治疗，暂无需抗血栓治疗，但需要密切监测血栓动态变化。
多数SVT患者无症状，且孤立性脾静脉血栓的自发性再通率较高，所以在胰腺炎治疗的基础上无需特殊抗血栓治疗。急性胰腺炎具体治疗方案包括禁食、抑制胰酶合成和分泌、补液、抗炎等，慢性胰腺炎治疗方案包括禁酒、戒烟、胰酶替代治疗、疼痛治疗以及内镜介入治疗等。目前，尚不清楚哪些患者的SVT可自发性再通。若采取保守治疗后血栓未能自发性再通，未来发生门静脉高压和相关并发症的风险将会明显升高；另外，若血栓蔓延至肠系膜静脉，会增加肠缺血、肠坏死风险。因此，观察期间需要密切监测血栓动态变化，以尽早启动相关治疗。
2．抗血栓治疗
指导意见9：若胰腺炎患者SVT累及肠系膜静脉且存在肠缺血表现，应考虑积极抗凝治疗。
已有至少16项研究探讨了抗凝治疗急性胰腺炎相关SVT的结局，既往研究所采用的抗凝药物种类不同，主要包括华法林、普通肝素、低分子肝素、新型直接抗凝药物等；抗凝治疗后的血管再通率为14%，而未用抗凝治疗的血管再通率为11%。基于此，尚无充分证据证明抗凝治疗胰腺炎合并SVT的有效性。但罕有报道抗凝治疗导致致命性出血的病例。另外，基于抗凝治疗肝外门静脉血栓或肠系膜静脉血栓的当前证据，急性门静脉血栓经抗凝治疗后的血管再通率可达40%～50%。考虑到急性SVT可能导致肠缺血、肠坏死等严重并发症，胰腺炎相关急性症状性SVT患者应积极考虑抗凝治疗；对于此类患者而言，尽早启用抗凝治疗，血管再通率会更高。由于胰腺炎是暂时性促血栓因素，抗凝治疗时间一般建议控制在3～6个月。然而，抗凝治疗不适用于合并严重门静脉高压并发症的患者，尤其是近期发生消化道出血的患者。
血管介入溶栓可通过经皮经肝或经颈静脉肝内途径直接给药，也可通过肠系膜上动脉途径间接给药，是急性症状性肠系膜静脉-门静脉血栓的治疗手段之一，但尚无专门针对胰腺炎合并SVT患者实施局部插管溶栓的报道。目前，溶栓治疗多被考虑用于尚未发生肠坏死和腹膜炎、无出血风险、抗凝治疗后症状无明显改善或持续恶化的患者，但该治疗手段的安全性有待进一步探讨。
3．消化道出血的治疗
指导意见10：胰腺炎合并SVT患者出现急性胃静脉曲张出血时，内镜下静脉曲张治疗可作为抢救治疗方法之一。
胰腺炎患者发生消化道出血多是由于脾静脉血栓形成的区域性门静脉高压造成，这与肝硬化门静脉高压不同。一般情况下，胃冠状静脉是分流胃底曲张静脉血流的重要通道，将其阻断有可能加重胃底静脉曲张。内镜下硬化剂和组织胶注射术可治疗区域性门静脉高压导致的胃静脉曲张破裂出血，但止血后应警惕再出血的可能。胰腺炎合并区域性门静脉高压的患者中，内镜下治疗主要用于急性胃静脉曲张出血的抢救。反复内镜下治疗在预防区域性门静脉高压导致的胃底静脉曲张破裂出血的价值尚需进一步证实。目前，尚无血管活性药物和三腔二囊管治疗区域性门静脉高压的相关证据，临床医师可参考国内《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》相关推荐意见。
指导意见11：脾切除或脾动脉栓塞术是胰腺炎合并SVT和胃静脉曲张出血患者的重要治疗手段。
脾切除术切断了侧支血管的流出，减轻了周围静脉曲张，因此被认为是孤立性脾静脉血栓的治疗选择。在慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺周围纤维化等情况下，单纯切除脾脏有时非常困难，可考虑行联合胰腺体尾部的脾切除术。有学者建议，脾静脉血栓患者行胰腺手术时，可常规行预防性脾切除术，以降低未来静脉曲张出血风险。对于全身条件差、不适合脾切除术的患者，也可考虑部分性脾动脉栓塞。为避免大面积脾脏梗死及其相关并发症，建议尽量控制脾脏梗死面积，并应警惕脾梗死造成剧烈腹痛或严重感染。
08
预后
指导意见12：胰腺炎相关SVT患者预后主要与胰腺炎严重程度相关。
胰腺炎相关SVT患者预后主要取决于胰腺炎、合并疾病的严重程度。虽可表现为急性血栓或区域性门静脉高压症的相关症状，但仅一部分患者死于肠坏死或急性、顽固性消化道大出血。另外，合并门静脉高压或门静脉海绵样变性的慢性胰腺炎患者，胰腺手术后的并发症和死亡风险更高。
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